Investigación de accidentes e incidentes en la empresa

Aunque la legislación no los tiene en cuenta, los incidentes también deben ser incluidos en la investigación para reducir la siniestralidad laboral.

Selección de accidentes e incidentes

La primera decisión, quizás la más importante, es qué accidentes e incidentes se deben investigar, siendo varias las opiniones al respecto; así, por un lado, está la propuesta contenida en la legislación y, por otro, la de los técnicos de seguridad, aunque, en el fondo, las dos no difieren tanto.

El artículo 16.3. de la LPRL plantea que la obligación del empresario se extiende a investigar todos aquellos accidentes con consecuencias lesivas para los trabajadores afectados. En versión del National Safety Council (1997), la investigación debe ser aún más amplia, puesto que sostiene que todos los accidentes deben ser investigados y, antes de ello, recogidos por escrito. El campo de investigación abarca no sólo a los accidentes, sino también a los incidentes e, incluso, a las enfermedades profesionales. Concretamente se propone la investigación sobre:

– Todos los accidentes que pueden acabar en la muerte de un empleado, de contratistas independientes, visitantes o miembros del público en general.

– Las exposiciones accidentales a riesgos químicos, biológicos y radiológicos.

– Todos los accidentes que puedan acabar en lesiones que requieran atención médica.

– Todos los accidentes que requieran primeros auxilios.

– Todos los accidentes que acaben en daños a la propiedad.

– Todos los accidentes que pudieran causar lesiones o daños a la propiedad.

– Todas las enfermedades atribuidas a exposiciones relacionadas con el trabajo, una vez que las causas son conocidas.

En consecuencia, si la empresa persigue mejorar la prevención, la investigación deberá extenderse a todos los accidentes, incluso los que no hayan ocasionado lesiones a los trabajadores, esto es, los incidentes, con el objetivo de identificar situaciones de riesgo desconocidas o infravaloradas hasta ese momento, e implantar medidas correctoras para su control, que eviten la aparición de consecuencias lesivas para los trabajadores expuestos.

Este mismo objetivo persigue Goldberg (1997) al afirmar que, una vez documentados, todos los accidentes deben ser investigados, puesto que la diferencia entre un incidente y una catástrofe puede ser una simple cuestión de suerte y, en consecuencia, la investigación debe abarcar a todos los incidentes.

También, Cantarella (1997) sostiene que cada incidente es suficientemente serio para requerir una investigación, aunque la complejidad de la misma o el tiempo y el esfuerzo gastado puedan variar, y es aquí donde está la responsabilidad de un director de seguridad para discriminar y usar la investigación de incidentes como una forma de ayudar a la organización a alcanzar mejores niveles en el desarrollo de la seguridad.

En este sentido, aunque los incidentes se generan por múltiples factores, uno de ellos y de los más importantes es la maquinaria. Johnson (1980) hace especial hincapié en que todos los accidentes e incidentes con maquinaria deben ser investigados, independientemente del tamaño o de la complejidad del equipo, ya que muchos pueden ser prevenidos, salvando, de este modo, recursos humanos, tiempo y producto. Además, la investigación de accidentes permite determinar el potencial de otros incidentes parecidos, mostrar áreas que necesitan mejoras y controlar los daños.

Por su parte, a pesar de parecer evidente que la totalidad de los accidentes son objeto de investigación, hay que tener en cuenta, como señala LaBar (1990), que todos los accidentes no tienen que ser tratados de igual forma, con el mismo esfuerzo e idéntica dedicación. La cantidad de recursos usados debe estar en relación con su potencial actual de severidad del accidente, por lo que se hace necesario ponderar, de alguna forma, este aspecto. Una posibilidad sería ordenar y priorizar por importancia los incidentes, para comenzar a estudiar los que representan un mayor potencial de peligro (Jacobs y Nieburg, 1989; Smith, 1994).

Más concretamente, Cortés (1997), expresa la idoneidad de investigar todos los accidentes ocurridos, pero ante la imposibilidad material de su realización, se requiere una rigurosa selección previa de aquellos casos que, por sus circunstancias o interés para la seguridad, merecen ser investigados. Entre ellos podemos mencionar:

– Los accidentes mortales.

– Los accidentes graves.

– Los accidentes leves o blancos en los que se den algunas de las siguientes características:

• Repetitividad.
  
• Riesgo potencial de causar lesiones graves.
  
• Circunstancias mal definidas.

Objetivos y etapas de la investigación

Según la NTP 442-1997¹, la investigación de accidentes tiene como objetivo principal la determinación de las causas que los han generado, a través del previo conocimiento de los hechos acaecidos. También, señala que, una vez alcanzado este objetivo, lo siguiente es rentabilizar los conocimientos obtenidos, para diseñar e implantar medidas correctoras encaminadas tanto a eliminar las causas para evitar la repetición del mismo accidente o similares, como a aprovechar la experiencia para mejorar la prevención en la empresa.

Ahora bien, la naturaleza pluricausal² del accidente exige profundizar en el análisis, identificando las causas de distinta índole que intervienen en su materialización y, en modo alguno considerarlas como hechos independientes, puesto que sólo la interrelación entre ellas es lo que, en muchos casos, aporta la clave para interpretar con certeza el accidente acaecido.

Otro objetivo de la investigación de accidentes, a veces menos valorado, pero igualmente importante, es la formación y concienciación del trabajador a través de la exposición y comunicación de los resultados obtenidos en las investigaciones realizadas.

En todo caso, la profundidad y extensión de la investigación dependerá, en gran medida, de las circunstancias que la motiven. Sin embargo, podemos encontrar objetivos comunes a cualquier tipo de investigación; entre ellos y quizás el más importante, es que debe atravesar la superficie del accidente hasta llegar a conocer las causas básicas (Goldberg, 1997).

Debido a la gran diversidad de los accidentes de trabajo, a su creciente complejidad y, también, a su particular caracterización por las circunstancias que los rodean, puede decirse que no existe un método único ni de valor universal para su investigación. Otro de los factores que contribuyen a hacer más complejo su estudio es la ya citada multicausalidad de los accidentes.

Además, como señala Baselga (1984), los problemas se agravan porque la investigación de accidentes se encuentra en una situación anárquica, realizándose, actualmente, de tal forma que los datos obtenidos son de valía muy discutible. Así, se constata que un mismo caso, investigado por personas distintas, puede llevar, a menudo, a la determinación de causas del accidente diferentes.

Aún con todos estos problemas, creemos que cualquier método es válido si garantiza el logro de los objetivos perseguidos. Así pues, una provechosa investigación de accidentes debe comenzar con la recogida de toda la información posible usando, para ello, alguno de los formularios diseñados para tal fin y, posteriormente, tratar esos datos con las técnicas más adecuadas. Muñoz (1992) establece una serie de etapas genéricas que se sintetizan en:

– Notificar el suceso nada más producirse, según la norma establecida.

– Hacer la investigación inmediatamente, con el desplazamiento del técnico al lugar de los hechos.

– Seguir durante la investigación, unas pautas de conducta que permitan extraer la mayor rentabilidad posible de los datos, como por ejemplo:

• Entrevistar al accidentado, si es posible.
  
• Entrevistar a los testigos.
  
• Entrevistar a los responsables y mandos de la empresa o centro de trabajo.
  
• Sacar fotografías y realizar croquis.
  
• En casos concretos, recabar información de otros Organismos, como el Juzgado, la Policía, etc.
  
• Analizar, con detalle, el lugar del accidente, esto es, el proceso productivo, el agente material y, en general, todas aquellas circunstancias físicas y materiales que rodearon el accidente.
  
• Cualquier otro dato, por insignificante que parezca.

La metodología de LaBar³ (1990) contiene las siguientes etapas:

–El equipo investigador debe estar en la escena del accidente lo antes posible y su primera responsabilidad se dirige hacia los siguientes aspectos:

• Asegurarse que los empleados accidentados son cuidados y reciben atención médica si es que lo requieren.
  
• Protegerles contra hechos secundarios más peligrosos, controlando la fuente de energía peligrosa o las substancias, y evacuando al resto del personal del área.
  
• Restringir el acceso al lugar del accidente para que, en primer lugar, nadie ni nada reciba daños y, en segundo término, la escena no sea modificada antes de ser examinada.

–El procedimiento de recogida de evidencias debe comenzar inmediatamente después, puesto que la fragilidad de las pruebas es un gran problema. La recogida de las pruebas tiene una cuádruple vertiente⁴, centrándose en:

• Las personas, abarcando a los propios accidentados, otros trabajadores afectados, testigos y personal cercano al área afectada.
  
• La posición, medidas y fotografías de la escena.
  
• Las piezas, entre ellas, las piezas rotas o defectuosas de la maquinaria.
  
• El papel, formularios y ficheros, tales como informes de inspección, especificaciones de equipos y documentación de formación.

–A continuación se deben realizar las entrevistas a testigos y afectados, aunque no existe consenso sobre si hacerlas por separado, individualmente a cada uno, o en grupo⁵. En lo que sí coinciden los autores es que la entrevista debe contener preguntas abiertas con el objetivo de recoger la mayor información posible.

– La última fase consiste en estudiar los datos para obtener las causas básicas del accidente y tomar, en consecuencia, las medidas necesarias.

Jacobs y Nieburg (1989) exponen una metodología similar a la que añaden la verificación y comprobación de las recomendaciones propuestas.

Ventresco y Russell (1998) aportan como novedad la aplicación de la investigación de accidentes e incidentes en la empresa Potlatch Corporation⁶. En el proceso se distinguen dos partes: una, relativa a los procedimientos en el lugar de los hechos y, otra, que corresponde al análisis de datos y elaboración de acción.

Todas las metodologías descritas permiten obtener más fielmente las causas básicas de los accidentes, lo que contribuye a mejorar el enfoque tradicional de las investigaciones, cuya principal debilidad radicaba en una búsqueda de culpables y responsables.

Por su parte, Goldberg (1997), aunque se centra menos en los comportamientos, refleja de una forma más simple, pero igualmente eficaz, los pasos para realizar la investigación. De manera resumida, propone que lo primero es controlar la escena del accidente, con el objetivo de evitar el desorden; después, se debe recoger toda la información y las evidencias posibles, clasificándolas en cuatro grupos -localización, material y equipos, personal y documentación de procesos, inspecciones, mantenimiento, etc.-, y, por último, la tercera etapa consiste en el análisis para determinar las causas, identificar las acciones correctoras y redactar los informes correspondientes, todo ello con el objetivo de evitar la recurrencia. Este proceso es similar al descrito por Cantarella (1997), consultor de la empresa Dupont, que hace hincapié, sobre todo, en el desarrollo de unas auditorías para asegurar que las medidas preventivas son llevadas a la práctica.

El proceso de investigación que describe Lake (1998) es coincidente, en su mayor parte, con los presentados anteriormente, aunque este autor insiste en un aspecto hasta ahora no tratado, al menos de manera explícita. Este elemento se refiere a que la investigación debe realizarse de una forma rápida, ya que las condiciones pueden cambiar casi inmediatamente.

Características de la investigación

Después de presentar los procesos de investigación que proponen los distintos autores, conviene, en este momento, reflexionar sobre la importancia de las causas inmediatas y básicas que conducen al accidente. Para este aspecto, la investigación debe centrarse en los siguientes cuatros elementos:

– El lesionado.

– Las herramientas y equipo en uso durante el accidente y su estado.

– Los materiales en proceso o la tarea que estaba siendo realizada.

– El entorno del trabajo.

El ya citado LaBar (1990), aporta, además, unas recomendaciones para alcanzar unos buenos resultados en toda investigación de accidentes que se precie. Estas orientaciones son:

– Motivar a los supervisores para dirigir buenas investigaciones mediante el reconocimiento de sus esfuerzos.

– Animar a los empleados para que comuniquen, también accidentes menores e incidentes.

– Asegurar la recogida suficiente de información en la escena, incluso con la toma de fotografías desde distintos ángulos y teniendo en cuenta las condiciones de trabajo.

– Desarrollar una buena comunicación entre los investigadores.

– Escribir los informes del accidente en un lenguaje comprensible incluso para las personas que no estuvieron en el lugar, ya que dentro de unos meses casi todo se habrá olvidado o cambiado.

– Preguntar hasta que se encuentren las causas básicas. Muchas veces sólo se llega hasta una violación de la norma, olvidándose de averiguar que hay detrás de ese hecho.

– Considerar la constitución de un grupo de investigación, en accidentes de envergadura o incluso en pequeños o incidentes, con el objetivo de proporcionar una mejor y más rápida búsqueda de soluciones y ofrecer más credibilidad a la investigación.

– Asegurar que las acciones correctoras son desarrolladas.

– Evitar la tentación de pedir al trabajador o a sus compañeros que muestren cómo ocurrió el accidente. Se puede intentar simular de una forma alternativa, pero con mucho cuidado.

Descendiendo en nuestro análisis, para una eficaz investigación sobre incidentes se deben añadir algunos aspectos más. Como sostiene Swartz (1993), lo primero y, quizás, más importante, es que la persona que mejor puede inspeccionar, corregir y grabar un incidente es el encargado o jefe de línea, aunque son los empleados los primeros en conocer los incidentes y, por esta razón, el informe completo debe ser discutido en reuniones de seguridad. También hay que advertir que, dado que el número de incidentes puede ser ilimitado, en el momento inicial hay que centrarse en los incidentes considerados más graves. Según van disminuyendo las situaciones de riesgo, los informes de incidentes variarán hacia temas de seguridad más básicos.

Para concluir este epígrafe, es necesario advertir que aunque muchos auto-res hacen referencia a la investigación de accidentes, no debemos confundir los llamados métodos de investigación, que sirven para la captación adecuada de los datos relacionados con el accidente, con otra serie de metodologías, que representan una herramienta más poderosa para el tratamiento acertado de esos datos y la obtención de los resultados deseados. Bajo esta idea, la propuesta de Baselga (1984) es altamente clarificadora cuando distingue entre esos dos pasos que debe contener toda Investigación de Accidentes

– Proceso de datos, que incluye:

• Recopilación de datos

• Integración de datos

– Proceso de causas, que contiene:

• Determinación de causas

• Selección de causas principales

• Ordenación de causas.

La Formación y Responsabilidad del Equipo Investigador

En toda investigación de accidentes, un aspecto de suma importancia es la composición y formación del equipo investigador que, obviamente, va a estar muy condicionado por el tipo de empresa y su estructura (NTP 442-1997). A nivel general, se puede decir que la composición del equipo toma la naturaleza de investigación en línea o investigación especializada.

Investigación en línea

En este caso, el mando directo del sector o área en el que se produce el suceso es el encargado de realizar la investigación de todos los accidentes e incidentes acaecidos, recabando, si fuera necesario, el asesoramiento y la cooperación de especialistas. Entre los motivos que se exponen para designar a esa persona han de prevalecer los siguientes:

– Que tenga un conocimiento perfecto del trabajo y su ejecución.

– Que haya establecido un contacto continuo y posea un alto conocimiento de los trabajadores.

– Que, presumiblemente, sea el que aplicará las medidas preventivas.

Investigación especializada

Este tipo de investigación la realiza el técnico de prevención, asesorado, en su caso, por especialistas técnicos de las diversas áreas y acompañado por el mando directo y cualquier otro personal de la línea relacionado. A diferencia del tipo anterior, se debe realizar en casos especiales y complejos como:

– Accidentes graves o mortales.

– Incidentes o accidentes leves con una mayor potencialidad lesiva.

– Todos aquellos casos en que lo solicite la línea.

– En los casos dudosos del informe de la línea.

– En supuestos repetitivos.

Debido a la complejidad derivada de la multicausalidad de los accidentes, es muy adecuada la realización de la investigación por un grupo o equipo compuesto del técnico de prevención, el mando directo y otro personal de línea relacionado con el caso –si fuera necesario, también los especialistas técnicos en la materia que se investigue–. En muchas situaciones, es difícil constituir este equipo, pero como existe la obligatoriedad legal de investigar los accidentes, la línea debe identificar todas aquellas causas sobre las que sepa y pueda actuar y cuyo control, mediante la implantación de medidas correctoras, garantice la “no repetición” del mismo accidente o similares. Además, si fuera preciso, deberá recabar la intervención de especialistas.

Algo parecido sugiere LaBar (1990), cuando apunta que para investigaciones importantes debe existir un grupo de expertos, generalmente compuesto por un ingeniero, personal de mantenimiento, personal de dirección y un profesional de seguridad. Obviamente, este equipo sería recomendable siempre que las circunstancias lo permitan.

Por su parte, Baselga (1984), además de los dos tipos de investigación presentados, añade un tercero, llamado “Investigación Exterior”. En este caso, se realiza por personas externas a la empresa y con fines bastante diversos; los más frecuentes son la determinación de incumplimientos legales y sería encomendada a órganos de la Administración del Estado.

La idea inicial que subyace en la investigación exterior de Baselga (1984), es ampliada por Cortés (1997) puesto que debido a las condiciones de los posibles encargados de realizar la investigación, la mayor parte pueden ser externos a la empresa. Así, dependiendo de la finalidad e importancia de las lesiones, en el grupo de investigación deben formar parte las siguientes personas o entidades:

– El técnico de prevención de la empresa.

– El médico de empresa.

– La Inspección de Trabajo y Seguridad Social.

– Los Técnicos del Instituto Nacional de Seguridad y Salud.

– Los Técnicos de las Mutuas de Accidentes.

– Otros técnicos de las diferentes Administraciones competentes.

Si hasta ahora nos hemos centrado en la formación más adecuada que deben reunir los miembros del equipo investigador de accidentes, no es difícil encontrar su correlato para el caso de incidentes. En este sentido, Jacobs y Nieburg (1992) apuntan la posibilidad de dos grupos. Uno para estudiar los incidentes menos graves –como ellos los denominan–, compuesto por el involucrado en el incidente, su encargado y otras personas que desarrollan el mismo trabajo y, otro, para incidentes más graves, donde el equipo puede incluir, además, personal de dirección, el supervisor de seguridad y alguna persona cualificada para el mismo. Su planteamiento es bastante similar al propuesto por Senecal y Burke (1994), que fijan el grupo de investigación en función de la importancia del incidente y del sentimiento de repercusión.

Lamentablemente, muchas organizaciones no tienen los recursos necesarios para realizar investigaciones completas de los accidentes, siendo habitual que la investigación la realice, exclusivamente, el responsable de seguridad y con escasos recursos, por lo que, rara vez, puede investigar con el suficiente rigor todos los incidentes. Como hemos adelantado, una solución efectiva pasa por involucrar a más gente en el proceso, como, por ejemplo, a los supervisores, asegurando de este modo, que la organización destina los recursos necesarios para investigar todos los incidentes que debieran ser examinados. Por supuesto, como pro-pone Goldberg (1997), alguien con un nivel alto de jurisdicción debe estar encargado de la investigación; lo que apunta al responsable de seguridad.

El papel de la dirección parece quedar un poco oculto o no lo suficientemente resaltado cuando en el epígrafe anterior discutíamos sobre la composición del equipo investigador, dando la sensación, quizás, de una falta de implicación por parte de los cuadros directivos. Nada más lejos de la realidad como acertadamente pro-pone Lake (1998), la investigación de accidentes comienza con la implicación de la dirección, cambiando su concepto de investigación de accidentes desde la necesidad de un culpable a la idea de verdadera oportunidad de gestión.

Se trata de una cuestión singular y de enormes repercusiones, puesto que aunque la parte más visible, y por tanto más fácil, del cambio es la técnica para la realización de las investigaciones, el componente más duro, y en consecuencia más difícil, es el cambio en la cultura de la organización. Teóricamente, el cambio en la organización sigue una tendencia descendente, de arriba hacia abajo, por lo que, una vez concienciada la dirección, es cometido de la misma transmitir al personal cómo deben ser llevadas las investigaciones, concretándolo en unas guías y, necesariamente, proporcionando la formación adecuada. De la cualificación de la dirección dependerá el nivel de calidad de las investigaciones sobre accidentes e incidentes.

La dirección, también, debe proporcionar los medios necesarios para el estudio estadístico de los datos obtenidos y, así, poder ser usados para la realización de actividades de benchmarking, en palabras de Lake (1998), la poderosa herramienta de comunicación que muestra las ventajas de un programa de seguridad, especialmente cuando es capaz de constatar que el dinero ahorrado se traduce en mejoras.

Así pues, la responsabilidad última en la investigación de accidentes, de las cuestiones relativas a seguridad y del cambio cultural que se debe realizar en la organización, recae en la dirección de la empresa, lo mismo que la responsabilidad del resto de funciones.

Problemática en la recogida de la información.

La posibilidad de encubrimiento de los hechos y sus peligrosas consecuencias es mencionada específicamente por auto-res, como Muñoz (1992) y Labar (1990). En concreto, reflexionando sobre las ideas de Bird, LaBar (1990) expone que lo más fácil para un supervisor, cuando quiere encubrir su responsabilidad, es ocultar problemas que él mismo ha podido ayudar a generar. Además, aunque en la mayoría de las organizaciones se regula que todas las lesiones (al margen de su importancia) deben ser registradas, la experiencia demuestra que no se consigue, de modo que la política no se traduce en procedimiento (Krause y Russell, 1994).

Pero, no sólo ocurre con las lesiones, también y, en mayor medida, con los incidentes. Smith (1994) saca a la luz uno de los mayores problemas en la recogida de los incidentes, ya que sólo el trabajador afectado puede reportarlo o, en ciertos casos, algún testigo del incidente. Así, los principales problemas para la recogida de esta información son, en versión de Geller (1998), los siguientes:

– Habitualmente suele ser un inconveniente tener que rellenar un informe de investigación de un incidente, resultando menos agobiante olvidarse de él.

– A veces los incidentes son asuntos privados y, en esta circunstancia, casi es imposible lograr que el trabajador los relate. Resulta complicado describir una experiencia personal que indique un comportamiento peligroso, descuido y, quizás, una actitud irresponsable.

– En ocasiones, las influencias de la organización determinan la recolección de los incidentes, puesto que surgen dudas sobre quién va a ganar con ellos o si es positivo para la seguridad.

– La presencia de eslóganes, como “todas las lesiones se pueden evitar”, no ayudan, pues hacen pensar al trabajador que si se lesionó fue por un descuido suyo.

Aún con todo, compartimos la idea de que, al menos, son detectados, aunque no se documenten por razones de diversa índole. Con esta premisa, la dificultad sería, incluso, mayor ante el desconocimiento del problema en general. Según Swartz (1993), la exposición diaria a riesgos en el lugar de trabajo es alta y después de un período de tiempo, los empleados mentalmente aceptan estos riesgos como normales –ocurren simplemente–, por lo que empleados y supervisores, a menudo, se adaptan y llegan a estar condicionados por el entorno creado dentro del lugar de trabajo.

Como exponen Groover, Krause e Hidley (1992), hay una forma de detectar cuándo se está realizando bien la recogida de información, lo que asegura que la participación de los trabajadores es correcta. Así, la proporción recogida por escrito entre casos de lesión con primeros auxilios y de accidentes graves debe estar comprendida entre 1:30 y 1:300. Cuando el ratio resultante no está dentro de este margen existe un problema en la recogida de la información y en la participación, lo que puede llevar a un incremento de los accidentes sin una aparente explicación. En todo caso, el análisis del comportamiento revelará las razones por las que no se generan datos completos sobre accidentes e incidentes.

Pero antes de reflexionar sobre este método, exponemos alguno de los motivos para no informar que, en versión de Krause y Russell (1994), son:

-Cuando no se comprende su necesidad.

-En los casos de miedo a la disciplina.

-Ante el escepticismo en el tratamiento de la información.

-Por la posibilidad de pérdida de un premio en seguridad.

-Cuando se necesita un tiempo excesivo, a juicio del incidentado.

-En aquellas circunstancias en que el trabajador no puede abandonar su puesto.

Aunque el mayor problema, a juicio de Smith (1994), es que las personas, estando en una situación peligrosa, no sean conscientes de ella y sigan trabajando de la misma manera. Así pues, y dado que el enfoque de la seguridad basada en el comportamiento enfatiza la función de recogida de información para una eficaz investigación de accidentes e incidentes, la misma debe estar integrada en un inventario de comportamientos críticos relativos a seguridad. De este modo, con el combinado entre formación, resolución de problemas, observaciones continuas del comportamiento e investigaciones de accidentes sin búsqueda de culpables, los trabajadores reciben un conjunto distinto de percepciones y consecuencias que impactan a la hora de informar sobre accidentes e incidentes.

Por su parte, el uso de incentivos ayuda en el logro de este objetivo, pues, se ha comprobado que en aquellas organizaciones que los utilizan, ocurren pocos accidentes, los cuales, además, son bien recogidos; sin embargo, en el aspecto de los incidentes no se puede decir lo mismo, tal vez por su aparente insignificancia. A la vista de lo cual, Goldberg (1997) propone una solución para este problema que consiste en recompensar actividades y condiciones para lograr un lugar de trabajo más seguro. Así, por citar un ejemplo, en vez de recompensar la inexistencia de lesión en un ojo durante un período de tiempo, se propone incentivar a los grupos de trabajo que, durante ese tiempo, han llevado las protecciones oportunas en, al menos, un 90 % de las inspecciones aleatorias realizadas.

Otra de las cuestiones básicas es que no todas las personas tienen la misma capacidad para describir la situación, pudiéndose dar el caso de rellenar informes sin una clara utilidad. El hecho de recompensar la recogida de incidentes puede llevar la consecuencia de que una persona rellene informes por recibir una recompensa (Geller 1998).

En definitiva, es importante resaltar que ante la presencia de disciplina y recompensa, pero combinados con una falta de comprensión por parte de los trabajadores de la importante misión de informar de todos los accidentes e incidentes, en el sistema de seguridad se puede producir una peligrosa ocultación de datos significativos que pueden acarrear consecuencias nefastas.

Resumen

Son muchos los trabajos realizados con el objetivo de mejorar la seguridad, ya sea industrial o de otros sectores, que se adentran en la génesis del accidente e, incluso, en sus riesgos asociados. Sin embargo, los preocupantes datos de los últimos años desde la aplicación en 1995 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales (LPRL) nos deben impulsar a seguir investigando en este campo, para reducir el número de accidentes y los índices de accidentalidad. Una herramienta asociada a la mejora de la seguridad es, sin duda, la investigación de accidentes, sobre la cual conviene recoger toda la información disponible, con el fin de precisar la forma de realizarla y ayudar así al técnico de seguridad a su correcta implantación y puesta en funcionamiento. Tal metodología permite indagar en las causas de los accidentes y mejorar, así, los resultados en seguridad. Más concretamente, defendemos que, al menos, desde la perspectiva de la seguridad, la investigación debe abarcar los incidentes, aunque la legislación no los incluye específicamente, sino sólo de manera indirecta. Sobre la Investigación de Accidentes, la LPRL exige la consecución de un objetivo –”detectar las causas de los accidentes”–, sin embargo, no define ni concreta los medios a utilizar para su logro. Ésta es la razón por la que el empresario se plantea, para cumplir con este imperativo legal, una serie de interrogantes, sobre los que se intenta aportar alguna luz en este artículo. En primer lugar, se necesita concretar qué accidentes e incidentes se deben investigar, para posteriormente, y después de haber definido los objetivos y etapas que debe seguir toda investigación, se pueda realizar ésta, siguiendo unos principios generales. También existen otros aspectos importantes para el empresario y los técnicos de seguridad como son la composición y la responsabilidad del equipo que investigue los accidentes, así como los problemas que se van a encontrar en la recogida de toda la información.

Conclusiones

En este trabajo, y siguiendo las aportaciones de los distintos investigadores y técnicos de seguridad, se ha pretendido analizar y comparar distintos modelos para la realización de la investigación de accidentes, teniendo en cuenta la necesidad de optimizar los recursos disponibles en la empresa. La aplicación de esta herramienta, por otro lado obligatoria desde la implantación en España de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales, se convierte en un mecanismo de mejora continua no sólo en el campo de la seguridad, sino, también, dentro de la producción y, por supuesto, en calidad, al tratar de detectar defectos en el sistema que pueden generar pérdidas personales y materiales.

Así pues, tanto desde el punto de vista de la seguridad, como del resto de áreas de la empresa, interesa la investigación no sólo de los accidentes, sino de cualquier suceso que sin producir lesiones personales, pueda ocasionar pérdidas materiales o de producción. Surge así la necesidad de investigar los incidentes e incluso los riesgos asociados a éstos. Por otra parte, se puede considerar como el objetivo último de la investigación, la necesidad de interrelacionar las distintas causas de los sucesos para poder interpretar el accidente o incidente sucedido, y así poder descubrir las causas más básicas que pueden generar otros accidentes o incidentes similares.

En cuanto a la formación y composición de equipo investigador, existen distintas opiniones y posibilidades, pero todas ellas coinciden en la necesidad e importancia de extraer la máxima información posible del trabajador, el cual debe ser tratado y motivado de una forma especial para poder obtener la máxima información. Dos mecanismos que pueden favorecer la recogida de una información tan delicada como las lesiones y pérdidas materiales o de producción, son las actividades de reconocimiento y recompensa.

Con la continua aplicación de la investigación de accidentes, su número se ira reduciendo paulatinamente hasta que sean insuficientes para obtener información, lo cual generará la necesidad de investigar, de una forma más intensiva, los incidentes y riesgos existentes. La eliminación de futuros accidentes, a través de la investigación de los actuales y la actuación sobre sus causas, mejora los resultados económicos y financieros, además de permitir a la empresa cumplir con las normativas nacionales e incluso internacionales, en materia de seguridad.

Notas

1. Norma Técnica de Prevención, emitida por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT), relativa a “Investigación de accidentes e incidentes: procedimiento”.
   
2. Rara vez un accidente se explica por la existencia de una sóla o pocas causas, más bien al contrario, todos los accidentes tienen varios motivos que suelen estar concatenados.
   
3. Representa un sistema más completo que el de Muñoz (1992) en el tratamiento inicial del accidente.
   
4. Comúnmente conocida como “las cuatro p”.
   
5. Actualmente, parece predominar la realización de entrevistas por separado.
   
6. Empresa constituida en 1992, con 130 trabajadores que desarrolla su actividad en Las Vegas (EEUU), dentro del sector del papel.

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